{"id":8780,"date":"2023-04-11T09:23:00","date_gmt":"2023-04-11T09:23:00","guid":{"rendered":"https:\/\/equipacare.com.br\/?p=8780"},"modified":"2025-06-24T00:28:13","modified_gmt":"2025-06-24T00:28:13","slug":"near-miss-gerenciamento-de-risco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/equipacare.com.br\/en\/near-miss-gerenciamento-de-risco\/","title":{"rendered":"Near Miss e o Gerenciamento de Risco na Engenharia Cl\u00ednica"},"content":{"rendered":"<p>Voc\u00ea j\u00e1 ouviu falar em Near Miss? Mas todos j\u00e1 ouviram a afirma\u00e7\u00e3o de que acidentes acontecem, mas que poderiam ser evitados, n\u00e3o \u00e9? Por\u00e9m, esta afirma\u00e7\u00e3o \u00e9 baseada em qual fundamento, teoria ou estudo? E, se acidentes realmente podem ser evitados, como posso aprender mais sobre isso para tornar minha engenharia cl\u00ednica mais segura?<\/p>\n\n\n\n<!--more-->\n\n\n\n<p>Bom pessoal, para responder essas e outras perguntas, precisamos conhecer o trabalho de dois grandes engenheiros: Herbert William Heinrich e Frank Bird Jr.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>A LEI DE HEINRICH<\/strong><\/h2>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"alignleft size-thumbnail\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"150\" height=\"150\" src=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem2-9-150x150.jpg\" alt=\"\" class=\"wp-image-8790\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem2-9-150x150.jpg 150w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem2-9-100x100.jpg 100w\" sizes=\"(max-width: 150px) 100vw, 150px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Herbert Willian Heinrich, foi engenheiro de riscos em uma empresa de seguros americana, Ent\u00e3o, com base na an\u00e1lise de dados apurados em mais de <strong>75 mil ocorr\u00eancias<\/strong>, ele publicou sua obra chamada <em>\u201cIndustrial&nbsp; Accident Prevention\u201d<\/em>.<\/p>\n\n\n\n<p>Em seus estudos, ele observou uma propor\u00e7\u00e3o entre a quantidade de acidentes e de quase acidentes (ou incidentes).<\/p>\n\n\n\n<p>Por mais incr\u00edvel que pare\u00e7a, estes dados apontaram a propor\u00e7\u00e3o de que, para cada 1 ocorr\u00eancia de grave acidente, outros 29 acidentes leves haviam acontecido e 300 incidentes foram registrados.<\/p>\n\n\n\n<p>Com isso a propor\u00e7\u00e3o de <strong>1-29-300<\/strong>, do resultado de seu estudo foi batizada como <strong>Lei de Heinrich<\/strong>:<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"495\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-1024x495.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8782\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-1024x495.png 1024w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-300x145.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-768x371.png 768w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-1536x742.png 1536w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-18x9.png 18w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4-600x290.png 600w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem3-4.png 1855w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\">Pir\u00e2mide de Heinrich<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n<p>A principal consequ\u00eancia desta lei \u00e9 que os acidentes costumam repetir suas causas e tratar os incidentes, por menores consequ\u00eancias que tenham tido, \u00e9 a forma mais eficaz de evitar que os verdadeiros e impactantes acidentes aconte\u00e7am, sejam eles graves ou n\u00e3o. Ou seja, os pequenos incidentes devem ser tratados de forma sistem\u00e1tica, pois s\u00e3o a \u201csua chance\u201d de corrigir o problema antes que algo de pior aconte\u00e7a.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>A PIR\u00c2MIDE DE BIRD<\/strong><\/h2>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"alignleft size-thumbnail\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"150\" height=\"150\" src=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem4-5-150x150.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8783\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem4-5-150x150.png 150w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem4-5-100x100.png 100w\" sizes=\"(max-width: 150px) 100vw, 150px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Frank Bird Jr, que tamb\u00e9m foi engenheiro de riscos de uma companhia de seguros americana, 30 anos ap\u00f3s a publica\u00e7\u00e3o da lei de Heinrich, elaborou um novo estudo baseado na propor\u00e7\u00e3o entre acidentes e incidentes, mas desta vez com a an\u00e1lise de cerca <strong>175 mil acidentes<\/strong> relatados em aproximadamente 297 empresas de 21 tipos de ramos de atua\u00e7\u00e3o. Em seu estudo, al\u00e9m da an\u00e1lise dos fatores humanos, acrescentou o fator de perdas patrimoniais.<\/p>\n\n\n\n<p>A conclus\u00e3o foi a amplia\u00e7\u00e3o da propor\u00e7\u00e3o de Heinrich para a propor\u00e7\u00e3o de&nbsp; <strong>1-10-30-600<\/strong>, que desta vez indica que a cada 01 acidente grave temos 10 acidentes leves, 30 perdas materiais e 600 incidentes ou quase acidentes, que a partir desse momento vamos chamar de \u201c<em>near miss<\/em>\u201d.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"556\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-1024x556.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8784\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-1024x556.png 1024w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-300x163.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-768x417.png 768w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-1536x834.png 1536w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-18x10.png 18w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4-600x326.png 600w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem5-4.png 1911w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><figcaption class=\"wp-element-caption\">Pir\u00e2mide de Bird<\/figcaption><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Mais uma vez, est\u00e1 confirmado em termos estat\u00edsticos, que temos a oportunidade de avir na base da pir\u00e2mide, ou seja, no controle do <em>Near Miss<\/em>, para evitar os eventos do topo da pir\u00e2mide, que al\u00e9m das perdas materiais, podem significar a perda de vidas.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>COMO FAZER A GEST\u00c3O DOS MEUS NEAR MISS?<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Trazendo este conhecimento para dentro no nosso processo, podemos relatar facilmente alguns exemplos de <em>Near Miss<\/em> bem recorrentes no dia a dia da engenharia cl\u00ednica:<\/p>\n\n\n\n<ul>\n<li>Sabe aquele cabo de for\u00e7a atravessando o corredor, e que voc\u00ea ignora, pois sempre tem atividades mais urgentes para resolver?<\/li>\n\n\n\n<li>Sabe quando algu\u00e9m da equipe deixa de usar o EPI, pois est\u00e1 com pressa ou porque o servi\u00e7o \u00e9 \u201cbem rapidinho\u201d?<\/li>\n\n\n\n<li>Quando ignoramos a falta de um pino terra no plug de um equipamento&#8230;<\/li>\n\n\n\n<li>Sabe aquele by-pass realizado no fus\u00edvel queimado, pois precisava testar o equipamento?<\/li>\n\n\n\n<li>E quando algu\u00e9m da equipe n\u00e3o v\u00ea risco em trabalhar na bancada com circuitos energizados?<\/li>\n\n\n\n<li>Quando algum \u201cfort\u00e3o\u201d da equipe decide levantar cargas pesadas sem o uso de ferramentas?<\/li>\n\n\n\n<li>E aquele dia em que, por conta da urg\u00eancia, o t\u00e9cnico de engenharia cl\u00ednica aceita testar o equipamento enquanto estava em uso no paciente?<\/li>\n\n\n\n<li>Esticar o uso de insumos como filtros e baterias al\u00e9m do recomendado, por achar que sempre d\u00e1 para reaproveitar mais um pouquinho&#8230;<\/li>\n\n\n\n<li>Insistir em realizar procedimentos t\u00e9cnicos, quando est\u00e1 exausto f\u00edsica e mentalmente, arriscando n\u00e3o cumprir com aten\u00e7\u00e3o as etapas das revis\u00f5es preventivas.<\/li>\n\n\n\n<li>E quando algu\u00e9m decide realizar um servi\u00e7o com ferramentas inapropriadas?<\/li>\n\n\n\n<li>E aquele profissional que segue com o servi\u00e7o, mesmo sem ter certeza do que est\u00e1 fazendo e mesmo sem ter tido treinamento?<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Perceba que, entre outras dezenas de pequenos eventos ignorados e negligenciados, &nbsp;facilmente chegar\u00edamos a 600 situa\u00e7\u00f5es, n\u00e3o \u00e9 verdade?<\/p>\n\n\n\n<p><strong>LEIA TAMB\u00c9M: <a href=\"https:\/\/equipacare.com.br\/en\/seguranca-do-trabalho\/\" data-type=\"post\" data-id=\"6311\">Seguran\u00e7a do Trabalho: 4 riscos ocupacionais na Engenharia Cl\u00ednica<\/a><\/strong><\/p>\n\n\n\n<p>Ent\u00e3o, para tornar sua engenharia cl\u00ednica mais segura, implante um processo de identifica\u00e7\u00e3o, comunica\u00e7\u00e3o, an\u00e1lise de causa raiz, solu\u00e7\u00e3o e dissemina\u00e7\u00e3o para todo <em>Near Miss<\/em>.<\/p>\n\n\n\n<p>Uma dica aqui \u00e9 a utiliza\u00e7\u00e3o de ferramentas de gest\u00e3o como um quadro Kanban, onde cada <em>Near Miss<\/em> ser\u00e1 convertida em um cart\u00e3o, e seguir\u00e1 percorrendo suas etapas at\u00e9 a solu\u00e7\u00e3o. Deste modo, sua dissemina\u00e7\u00e3o fica visual para toda equipe.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-large\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"1024\" height=\"478\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-1024x478.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8785\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-1024x478.png 1024w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-300x140.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-768x358.png 768w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-1536x716.png 1536w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-18x8.png 18w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6-600x280.png 600w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem6-6.png 1990w\" sizes=\"(max-width: 1024px) 100vw, 1024px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Na Equipacare, nossas engenharias cl\u00ednicas possuem um Procedimento Operacional Padr\u00e3o espec\u00edfico para a Gest\u00e3o de Riscos. Temos como pr\u00e1tica avaliar os riscos intr\u00ednsecos atrav\u00e9s do <strong>Mapeamento do Processo<\/strong>, em todas suas entradas e sa\u00eddas, resultando assim no <strong>Invent\u00e1rio de Riscos<\/strong> de cada tarefa do processo.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"571\" height=\"273\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem7-3.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8786\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem7-3.png 571w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem7-3-300x143.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem7-3-18x9.png 18w\" sizes=\"(max-width: 571px) 100vw, 571px\" \/><\/figure><\/div>\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"605\" height=\"200\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem8-4.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8787\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem8-4.png 605w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem8-4-300x99.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem8-4-18x6.png 18w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem8-4-600x198.png 600w\" sizes=\"(max-width: 605px) 100vw, 605px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Ao final, este Invent\u00e1rio \u00e9 inserido em uma <strong>Matriz de Criticidade<\/strong>, Controle e Probabilidade, gerando assim um valor quantitativo chamado de <strong>Grau de Risco<\/strong>.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"603\" height=\"185\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem9-3.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8788\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem9-3.png 603w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem9-3-300x92.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem9-3-18x6.png 18w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem9-3-600x184.png 600w\" sizes=\"(max-width: 603px) 100vw, 603px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Com o Grau de Risco definido, \u00e9 efetuada a prioriza\u00e7\u00e3o de a\u00e7\u00f5es mitigat\u00f3rias, atrav\u00e9s do <strong>Mapa de Risco<\/strong> para estabelecer as barreiras, sejam elas de car\u00e1ter administrativo, coletivo ou individual.<\/p>\n\n\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"599\" height=\"221\" src=\"http:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem12.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-8791\" srcset=\"https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem12.png 599w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem12-300x111.png 300w, https:\/\/equipacare.com.br\/wp-content\/uploads\/Imagem12-18x7.png 18w\" sizes=\"(max-width: 599px) 100vw, 599px\" \/><\/figure><\/div>\n\n\n<p>Desta forma, todos os poss\u00edveis \u201cNear Miss\u201d, s\u00e3o tratados neste mapeamento e j\u00e1 com as devidas barreiras implementadas para n\u00e3o subirmos na Pir\u00e2mide de Bird.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\"><strong>CONCLUS\u00c3O<\/strong><\/h2>\n\n\n\n<p>Com isso, meus amigos, apesar da Pir\u00e2mide de Bird ter sido elaborada em outra \u00e9poca e com outra realidade, ela ainda \u00e9 um recurso bastante funcional para esclarecer a propor\u00e7\u00e3o estat\u00edstica entre os eventos em se tratando de gerenciamento de riscos.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p>N\u00e3o vamos deixar a pir\u00e2mide chegar ao seu topo! Para isso, devemos implementar a\u00e7\u00f5es de mitiga\u00e7\u00e3o dos Near Miss em nossas Engenharias Cl\u00ednicas tendo a certeza de que, um trabalho seguro, \u00e9 fator de motiva\u00e7\u00e3o e produtividade para nossa equipe e, mais uma garantia de qualidade para nossos clientes. <\/p>\n\n\n\n<p>Se voc\u00ea entende que o tema Seguran\u00e7a Ocupacional \u00e9 importante para sua equipe, conhe\u00e7a os cursos de seguran\u00e7a da plataforma Equipacare Edu.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-content-justification-center is-layout-flex wp-container-core-buttons-is-layout-1 wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button has-custom-font-size has-medium-font-size\"><a class=\"wp-block-button__link has-neve-link-color-background-color has-background wp-element-button\" href=\"https:\/\/equipacare-edu.eadbox.com\/categorias\/b-seguranca-ocupacional\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">QUERO APRENDER MAIS SOBRE SEGURAN\u00c7A NA ENGENHARIA CL\u00cdNICA<\/a><\/div>\n<\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Voc\u00ea j\u00e1 ouviu falar em Near Miss? 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