Você já ouviu falar em Near Miss? Mas todos já ouviram a afirmação de que acidentes acontecem, mas que poderiam ser evitados, não é? Porém, esta afirmação é baseada em qual fundamento, teoria ou estudo? E, se acidentes realmente podem ser evitados, como posso aprender mais sobre isso para tornar minha engenharia clínica mais segura?
Bom pessoal, para responder essas e outras perguntas, precisamos conhecer o trabalho de dois grandes engenheiros: Herbert William Heinrich e Frank Bird Jr.
A LEI DE HEINRICH
Herbert Willian Heinrich, foi engenheiro de riscos em uma empresa de seguros americana, Então, com base na análise de dados apurados em mais de 75 mil ocorrências, ele publicou sua obra chamada “Industrial Accident Prevention”.
Em seus estudos, ele observou uma proporção entre a quantidade de acidentes e de quase acidentes (ou incidentes).
Por mais incrível que pareça, estes dados apontaram a proporção de que, para cada 1 ocorrência de grave acidente, outros 29 acidentes leves haviam acontecido e 300 incidentes foram registrados.
Com isso a proporção de 1-29-300, do resultado de seu estudo foi batizada como Lei de Heinrich:
A principal consequência desta lei é que os acidentes costumam repetir suas causas e tratar os incidentes, por menores consequências que tenham tido, é a forma mais eficaz de evitar que os verdadeiros e impactantes acidentes aconteçam, sejam eles graves ou não. Ou seja, os pequenos incidentes devem ser tratados de forma sistemática, pois são a “sua chance” de corrigir o problema antes que algo de pior aconteça.
A PIRÂMIDE DE BIRD
Frank Bird Jr, que também foi engenheiro de riscos de uma companhia de seguros americana, 30 anos após a publicação da lei de Heinrich, elaborou um novo estudo baseado na proporção entre acidentes e incidentes, mas desta vez com a análise de cerca 175 mil acidentes relatados em aproximadamente 297 empresas de 21 tipos de ramos de atuação. Em seu estudo, além da análise dos fatores humanos, acrescentou o fator de perdas patrimoniais.
A conclusão foi a ampliação da proporção de Heinrich para a proporção de 1-10-30-600, que desta vez indica que a cada 01 acidente grave temos 10 acidentes leves, 30 perdas materiais e 600 incidentes ou quase acidentes, que a partir desse momento vamos chamar de “near miss”.
Mais uma vez, está confirmado em termos estatísticos, que temos a oportunidade de avir na base da pirâmide, ou seja, no controle do Near Miss, para evitar os eventos do topo da pirâmide, que além das perdas materiais, podem significar a perda de vidas.
COMO FAZER A GESTÃO DOS MEUS NEAR MISS?
Trazendo este conhecimento para dentro no nosso processo, podemos relatar facilmente alguns exemplos de Near Miss bem recorrentes no dia a dia da engenharia clínica:
- Sabe aquele cabo de força atravessando o corredor, e que você ignora, pois sempre tem atividades mais urgentes para resolver?
- Sabe quando alguém da equipe deixa de usar o EPI, pois está com pressa ou porque o serviço é “bem rapidinho”?
- Quando ignoramos a falta de um pino terra no plug de um equipamento…
- Sabe aquele by-pass realizado no fusível queimado, pois precisava testar o equipamento?
- E quando alguém da equipe não vê risco em trabalhar na bancada com circuitos energizados?
- Quando algum “fortão” da equipe decide levantar cargas pesadas sem o uso de ferramentas?
- E aquele dia em que, por conta da urgência, o técnico de engenharia clínica aceita testar o equipamento enquanto estava em uso no paciente?
- Esticar o uso de insumos como filtros e baterias além do recomendado, por achar que sempre dá para reaproveitar mais um pouquinho…
- Insistir em realizar procedimentos técnicos, quando está exausto física e mentalmente, arriscando não cumprir com atenção as etapas das revisões preventivas.
- E quando alguém decide realizar um serviço com ferramentas inapropriadas?
- E aquele profissional que segue com o serviço, mesmo sem ter certeza do que está fazendo e mesmo sem ter tido treinamento?
Perceba que, entre outras dezenas de pequenos eventos ignorados e negligenciados, facilmente chegaríamos a 600 situações, não é verdade?
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Então, para tornar sua engenharia clínica mais segura, implante um processo de identificação, comunicação, análise de causa raiz, solução e disseminação para todo Near Miss.
Uma dica aqui é a utilização de ferramentas de gestão como um quadro Kanban, onde cada Near Miss será convertida em um cartão, e seguirá percorrendo suas etapas até a solução. Deste modo, sua disseminação fica visual para toda equipe.
Na Equipacare, nossas engenharias clínicas possuem um Procedimento Operacional Padrão específico para a Gestão de Riscos. Temos como prática avaliar os riscos intrínsecos através do Mapeamento do Processo, em todas suas entradas e saídas, resultando assim no Inventário de Riscos de cada tarefa do processo.
Ao final, este Inventário é inserido em uma Matriz de Criticidade, Controle e Probabilidade, gerando assim um valor quantitativo chamado de Grau de Risco.
Com o Grau de Risco definido, é efetuada a priorização de ações mitigatórias, através do Mapa de Risco para estabelecer as barreiras, sejam elas de caráter administrativo, coletivo ou individual.
Desta forma, todos os possíveis “Near Miss”, são tratados neste mapeamento e já com as devidas barreiras implementadas para não subirmos na Pirâmide de Bird.
CONCLUSÃO
Com isso, meus amigos, apesar da Pirâmide de Bird ter sido elaborada em outra época e com outra realidade, ela ainda é um recurso bastante funcional para esclarecer a proporção estatística entre os eventos em se tratando de gerenciamento de riscos.
Não vamos deixar a pirâmide chegar ao seu topo! Para isso, devemos implementar ações de mitigação dos Near Miss em nossas Engenharias Clínicas tendo a certeza de que, um trabalho seguro, é fator de motivação e produtividade para nossa equipe e, mais uma garantia de qualidade para nossos clientes.
Se você entende que o tema Segurança Ocupacional é importante para sua equipe, conheça os cursos de segurança da plataforma Equipacare Edu.
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